就労継続支援Ｂ型（以下「就Ｂ」と言う）の精神保健福祉士（以下「ＰＳＷ」と言う）から以下のような相談を受けました。　　　　　　　　　　　　　　　　                       　　「小川さん（仮名 ５０歳台男性）は、統合失調症の症状が重いのに精神障害者保健福祉手帳（以下「手帳」と言う）３級しか持っていません。小川さんよりも症状が軽い方でも手帳２級・障害年金２級という当事者が多いのに、作業所で最も支援が必要な小川さんが、なぜ手帳３級なのでしょうか。小川さんは障害年金を受給することはできるのでしょうか（国民年金加入者は２級までしか受給できない）。

　そこで、手帳用診断書作成医の外山医師（仮名）にお会いしました。外山医師は「小川さんは、長期間、受診を中断されていたので、症状は重くないと判断しました。」という趣旨の説明をして下さいました。

　その後、何回も自宅や就Ｂを訪問して、ご本人、お母様、ＰＳＷから普段の小川さんの様子を伺がった所、以下のことが判りました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１．小川さんは「僕は病気ではないから、医院には行きたくない。薬を飲んだらしんどくなる。」とおっしゃり、受診中断はご本人に病識が無いことに由来していた。受診中断期間が長くなると、独り言・にやにや笑い・妄想等の症状が悪化していた。　　　　　　　　　　　　２．就Ｂでは、作業中も独り言・にやにや笑いが多く、短時間しか集中できず、その後はミスが増えてしまう。他人に興味関心がなく、就Ｂでも孤立している。　　　　　　　　　　　　３．自宅では、「テレビが僕の悪口を言っているから、しんどい」と訴えておられる。　　　

　ご本人には病識が乏しく、母親が同伴するのを嫌がり単身で通院されていたために、小川さんの病状が医師に伝わっていませんでした。そこで、上記のような聴取に基づいて、小川さんの生きづらさの実情をメモにまとめて、医師にお伝えしました。

　医師は、それも参考にして診断書を作成して下さいました。その結果、無事に、小川さんは障害基礎年金２級を受給することができました。

　なお、手帳の審査と障害年金の審査とは、それぞれ別々の機関が行っています。手帳の審査は府県・政令指定都市の精神保健福祉センターが行い、障害年金の審査は日本年金機構本部の障害年金センターが行っています。それぞれの診断書の「日常生活能力」欄の評価項目は、ほぼ同じです。したがって、障害年金の審査の際に、手帳の等級は判断資料にはなりますが、障害年金の等級が自動的に手帳の等級と同一になるわけではありません。医師に病状の実情をリアルに伝えることが大切です。

　精神科病院のＰＳＷから以下のような相談を受けました。「畑山さん（仮名 ５０歳台女性）は、統合失調症で長年入退院を繰り返しておられます。しかし、初診日は約３０年前で、受診状況等証明書（初診日の証明書）が取れず困っています。」

　そこで、病院を訪問し畑山さんと面談しました。畑山さんはうつむき加減でしんどそうでしたが、当時の記憶を辿り「初診は、実家の近所の大学病院だと思う」と想い出されました。早速、隣県のＡ大学病院を訪問し受診履歴の確認を依頼した所、職員の方は端末を叩いて「データが廃棄されており、確認できません」と答えられました。私は「約３０年前なので電子カルテではなく紙カルテだったと思うのですが、保管されているか確認」をお願いしました。２～３日後、Ａ大学病院から「紙カルテが倉庫に保管されていました」との連絡があり、無事に受診状況等証明書を作成して頂けました。

　つぎは、病歴・就労状況等申立書（以下「申立書」と言う）の作成のためのヒアリングです。畑山さんは、手帳２級をお持ちでした。畑山さんの承諾の下、ＰＳＷに見せてもらった手帳用診断書には「意欲の減退が顕著に見られ終日臥床して過ごすことが多い」と書かれていました。面談の際、畑山さんは毎回、仮面のように表情が乏しく目もうつろで、陰性症状は手帳用診断書の記載通り顕著だと思いました。他方、陽性症状については、手帳用診断書には特に記載がありませんでした。私は「畑山さんはしんどそうなのに申し訳ない」と思いながらも、何回も訪問し、「他になにかお辛いことはありませんか？」と粘り強くお尋ねしました。すると畑山さんは、初めて私の目をみて、「夫の両親の声で『あんたは自分でも死んだ方がよいと思っているでしょ。なぜ家に嫁いできたんだ？』と責める声が聞こえることが辛い、なんとかしてほしい』と訴えられました。同席していたＰＳＷも驚いておられました。

　このことを主治医の宇山先生（仮名）に報告しました。宇山先生は畑山さんの診察で確認された上で、診断書に「幻聴は波があり、弱まる時もあるが現在も残存している」と書き加えてくださいました。その結果、畑山さんは障害基礎年金１級を受給することができました。

　工藤さん（仮名 50歳台女性）の友人の池田さんから次のような相談がありました。「工藤さんは、引越し後、無断で隣家の庭の草木を採るなどの奇行が始まり、クレームを受けたりして悩んでいます。私が精神科病院にお連れし、入退院を繰り返しています。障害年金申請の支援をお願いします。」

　工藤さんのご自宅を訪問しました。真夏なのに、雨戸が全部閉め切られています。居間の外の物干しスペースは、トタン板で覆いつくされ、まるでバリケードのようです。「風が通らないので洗濯物が乾きにくくないですか？」と話しかけると、工藤さんは、次のように語ってくれました。

　「隣近所のみんなに監視されています。だから、業者に頼んで目隠しを作ってもらいました。隣町の先祖代々の実家で生まれ育ちましたが、最近、両親が亡くなり、ここに引っ越してきてひとり暮らしです。それ以来ずっと監視されているので、いつも不安で緊張しています。」

　統合失調症の当事者の中には、感覚が非常に過敏になり、しばしば自分が他人から見られているという「注察妄想」が出現する方がいます。

　工藤さんの語りを上記のようにまとめていますが、実は、工藤さんのお話しぶりは、会話の文脈がまとまらず話の筋がはっきりしないため、聴き取りに何回も訪問し、長時間を要しました。このような思考過程の特徴は、統合失調症の症状のひとつで「連合弛緩」と言います。

　食事、清潔保持などの日常生活上の困りごとも詳しくヒアリングし、「病歴・就労状況等申立書」にまとめ、主治医の浮田先生にお伝えしました。浮田先生は、これも参考にして診断書を作成してくださいました。その結果、工藤さんは、障害基礎年金２級を受給されました。

　後日、友人の池田さんは、「工藤さんは、『全部稼ぐのは心が折れるけど、年金を土台にすれば、作業所に通ってみたい』と言ってます」と知らせて下さいました。

　桜木さん（仮名 ３０代男性）から、次のような相談がありました。「現在通院中のＥ病院の山本先生（仮名）から障害年金を勧めまれました。しかし、初診は１０年位前で、しかも遠方なので、自分で手続きをする自信がありません。」

　後日、来所された桜木さんに通院歴を伺いました。「大学での人間関係が上手くいかず同級生から嫌がらせを受け気分が落ちこみ、Ａ心療内科を受診したのが初診です。数回通院しましたが、Ａ先生はあまり話を聞いてくれないので、Ｂ精神科に転院しました。Ｂ先生に『うつ状態』と診断されました。」

　調査の結果、Ａ心療内科は廃院していました。２番目のＢ精神科に受診状況等証明書（初診日の証明書、以下「受証」と言う）の作成を依頼しました。出来上がった受証には、Ａ心療内科からの紹介状は添付されていませんでした。これだけでは、初診日立証のための証明力が弱いので、Ｂ精神科に「初診がＡであることの手がかりはなにかありませんか？」とお伺いしました。すると、Ｂ先生は、電子カルテのサマリ―に「平成２２年４月から８月にＡ心療内科に受診」という記載があることを発見し、そのサマリーのコピーを郵送してくださいました。これを添付した「受証が添付できない申立書」によって、初診日を立証することができました。

　次に、病歴・就労状況等申立書（以下「申立書」と言う）の作成のために、発病以来のしんどさの移り変わりを聴き取りました。桜木さんは、次のように語られました。「Ｂ精神科に通院しながら大学卒業後、なんとか就職できました。しかし、情緒不安定で些細な事で先輩社員に激怒し怒鳴りつけてしまいました。職場での人間関係が破綻し、退職しました。自宅にひきこもり、何の気力もわかず、一日中横になっていました。家族の勧めでＥ病院を受診しました。なぜだか急にハイテンションになり全能感が湧く時があります。しかし、それも長続きせず、一転して、また気力が無くなってしまう。他人が何か話していると、すべて自分の悪口だと感じる。他人のしぐさの全部が自分を嫌っていることの意思表示に感じる。Ｅ病院の山本先生に『統合失調感情障害』と説明されました。」

　統合失調感情障害は、気分障害と統合失調症との両方の特徴を同時期にあわせもった病態です。桜木さんの場合は、双極性障害（気分障害の一種）と統合失調症との両方です。

　山本先生は、申立書も参考にして診断書を作成してくださいました。その結果、桜木さんは、障害基礎年金２級を受給されました。

　太田さん（仮名 40代女性）は「シンナー使用が原因で不支給になった。審査請求（不服申立）をお願いします」と電話してこられました。ところが、その時点ですでに審査請求のタイムリミットの３ゕ月を過ぎてしまっており、しかも診断書も「却下決定通知書」も捨ててしまった、というあり様で、まさにお手上げ状態でした。

　対応策検討のために、夫同伴で面談しました。シンナー使用実態の質問に「中学１年の時に（34年前）４～５回吸引しました」と答えられました。「現症に影響するはずがない」と直感しました。太田さんは「いまの先生は、ちゃんと話を聞いてくれない」と主治医に不信感を抱いている様子でした。そこで、連携している平田医院（仮名）に転医することになりました。

　太田さんは、幼少期から両親に虐待され、小学４年頃から、逃れるために家出を繰り返すようになり、中学入学後、完全に実家を出て先輩のＡ子宅に身を寄せるようになりました。Ａ子にシンナーを勧められ、太田さんは「Ａ子宅に居られなくなる」との思いから断りきれず、吸引しました。しかし、気持ち悪くなり吐き気・頭痛を催しました。親友Ｂ子に相談すると「二度と吸ったらあかん」と説得され、Ａとの関係を断ち、シンナー使用も終了しました。

　１回目の請求が却下された原因は、前医の診断書に「中学１年から完全家出でシンナー毎日１年程度非行窃盗喧嘩など繰り返す」と書かれたためです。そのことは、後から保有個人情報開示請求によって判明しました。しかし、「毎日１年程度」繰り返されたのは、家出・非行であって、シンナー使用ではありません。前医が初診時に、太田さんから聴取した事実を誤ってカルテに記入してしまったのです。

　平田先生は、太田さんを１年間診察・治療して、シンナー使用の現症への影響は無いと判断され、統合失調症で診断書を書いて下さり、再請求しました。ところが、またしても「シンナー使用による影響が混在しており、統合失調症のみの障害の状態を認定することができない」という理由で、却下されました。

　太田さんは、審査請求を希望されました。保有個人情報開示請求により入手した障害状態認定調書で、認定医は「前回診断書より初診前にシンナー使用歴が確認でき、シンナー等有機溶剤の脳に与える影響はあなどれず、また生育過程（中１）で使用していることから混在しており認定不可」と述べています。

　争点は「３４年前のシンナー使用の現症への影響の有無」です。審査請求において、以下のように主張しました。「たしかに、たとえ少数回であっても生育過程での使用がもたらす深刻なダメージは軽視できず、例えば『１６歳男子が、１２～１３回位シンナーを吸引したところ、失明に近いような重大な視神経の障害が生じた』ケースもある。しかし、当職が指摘したいのは、生育過程での使用のダメージが大きければ大きいほど、上述のケースのように、その影響は、使用直後に即座に発現するはずである、という点である。もし仮に、前回診断書にいう『中学１年からシンナー毎日１年程度』（３６５回）使用したならば、直後にいかなる病状が生じるはずであろうか。ところが、請求人には、使用直後において、『失明、歯がボロボロ、筋肉萎縮』等の身体的障害も、『幻視、幻聴、妄想』等の精神的障害も皆無であった。請求人の病歴の概要は【第一期：シンナー最終使用後の９年間、病状はまったく発生せず。第二期：その後の２１年間、女手一つで大型免許取得・トラック運転手と子育てを両立 そのストレスにより不眠等の神経症圏の症状出現、精神科初診。第三期：直近５年間、親友による金銭の詐取という重大ストレスにより、精神病の病態（妄想・幻覚等の異常体験）初発。】である。かかる病状の経緯は、現症が統合失調症であることを合理的に根拠づけるものである。では、認定医主張のように、シンナー使用の影響によって、病状の経緯を説明しうるのであろうか？シンナー最終使用後９年間はなんらの病状も出現せず、１８年後に動因喪失症候群（有機溶剤精神病の症状 集中力・意欲の低下、無気力等）が出現し、３０年後に妄想・幻覚が出現することが、医学的にありうるのであろうか。保険者に、具体的に、いかなる症状・経過を根拠として「シンナー使用による影響」を認定したのか、立証すべき責任がある（国民年金法７０条は権利障害規定）。」

　５ゕ月後、年金機構より「処分決定の変更」の通知が届き、太田さんは、ようやく障害基礎年金２級を受給することができました。太田さんは「年金がもらえることはうれしいけど、何回も『シンナー使用したからダメ』と言われ続けたのに、『変更』のひと言だけでは、この間の苦しみは癒されません」と述べておられます。

　令和３年３月４日、通達「違法薬剤の使用に係る給付制限の取扱いについて」（年管管発0304第６号）が発出されました。違法薬剤使用によって生じた障害と関わりなく生じた障害が併存・増進（混在）の場合でも、関わりなく生じた障害について審査・判断を行う旨、規定しています。今後、この通達の趣旨が徹底されることを期待します。

　Ｕ精神科病院のソーシャルワーカーから「島田さん（仮名 ４０代女性）は、統合失調症で入退院を繰り返しておられます。しんどくてご自分では手続きができないので、支援をお願いします。」と依頼されました。

　初回面談で、島田さんは「いまも知らない男女の声で非難される声が聴こえます（幻聴）。怖いので、ヘッドホンで音楽を聞いて紛らわせています。夜も眠れません。」と話して下さいました。

　何回も面談し、発病以来の病状の経緯をヒアリングさせて頂きました。「１６年前、工場でパートで働いていました。職場の人間関係に馴染めず、ストレスを感じていました。やがて、『いつも誰かに見られている』と感じるようになり（注察妄想）、知らない男女の声で悪口が聴こえるようになりました（幻聴）。さらに、『職場の同僚が私の心の中を知っている』と感じるようになりました（思考伝播、自我障害の一種）。ある日、会話が成立せず興奮が収まらないことに驚いた夫が救急車を呼び受診しました。医師に問診されても、まったく反応せず固まっていたそうですが（亜昏迷）、憶えていません。そのまま入院となりました。退院後も、被害妄想や幻聴がありました。実母が病気になり入院したことが心配で、私の病状も悪化し、再び入院しました。」

　島田さんは障害基礎年金２級を受給され、次回更新は５年後でした。従来は、重症の統合失調症でも、更新は２～３年後、というケースが多くありました。令和２年１０月２６日の「更新期間の設定方法等の改善」についての通達の趣旨が徹底されていることを実感しています。

　Ｆ精神科病院のＰＳＷから次のような相談を受けました。「浜田さん（仮名 ３０代男性）は、統合失調症で通院されています。初診日が古すぎて分からず、しかも、両親は遠方在住で本人は独居のため自力では手続きできません。支援をお願いします。」

　来阪されたお母様同伴で来所され面談しました。「高１の『授業中にお腹が鳴る音が周りの生徒に聞かれるのが恥ずかしい』と言い出し、集中できなくなり、やがて、不眠や不安もひどくなったので、初めてＡ心療内科を受診しました。秋には、『悪口が聴こえる』（幻聴）・『自分の考えが周囲の人に読まれている』（思考伝播）などの症状が出現しました。２箇所、転医（名称は覚えていない）した後、父親の転勤に伴いＬ県に転居し、受診は中断しました。『誰かに監視され狙われている』と本人が警官に相談すると、精神科受診を勧められ、平成２１年Ｙ月（１８歳５ゕ月）、Ｄ医院を受診し、統合失調症と診断されました。」

　従来は、初診日証明のためには、Ａの「受診状況等証明書」が必要でした。平成31年2月1日、厚労省より通達が発出され（年管管発0201第8号）、運用が改正されました。２番目以降に受診した医療機関の受診日から、障害認定日が２０歳到達日以前であることが確認できる場合（１８歳６カ月前である場合等）で、かつ、その受診日前に厚生年金の加入期間がない場合は、Ａの証明は不要になりました。本件では、Ａ～Ｃを具体的に特定しなくとも、Ｄの証明書のみで、初診日証明が可能です。➢詳しくは、こちらをクリック

　２０歳前障害について障害認定日請求（過去に遡及しての請求）するためには、２０歳の誕生日の前後３カ月以内の日付の現症の診断書が必要です。Ｄ医院にはその当時のカルテが保管されており、診断書を書いて頂くことができました。

　つぎのハードルは、現在のＦ病院受診まで、約５年間の受診中断期間があることです。認定医に、「長期の受診中断期間があるから、軽快・治癒」と判断され遡及が認められない可能性があります。本人・お母様は、中断の訳を話してくださいました。「僕は病気とは思っていなかった。入院をしつこく勧める両親から離れたかったので、大阪の祖父母宅に身を寄せた。『つぶやき』（幻聴）をかき消すためにヘッドホンで音楽を聞いたが、それでもしつこい『つぶやき』（幻聴）に対し大声で対抗しながら、家中を歩きまわった。監視・盗聴され、狙われているので、窓に黒ビニール袋を貼り、カーテンを閉め切った。祖父母は、やさしく見守ってくれたが、隣の人が『怒鳴り声や奇声が毎晩聞こえる』と110番したために、Ｆ病院に連れて行かれた。」

　このことをＴ先生に診断書に書いて頂き、病歴・就労状況等申立書でも主張しました。その結果、５年間過去に遡及して、２級を受給することができ、初回振込は約４3０万円でした。

　お母様は「過去に遡って受給できるなんてとても驚いております。主人が２ヶ月前に亡くなり、これからの生活にとても不安を抱えておりました。感謝でいっぱいです。」とおっしゃってくださいました。